Aanmelden mentor cursus – Kostbaar Vaatwerk

Aanmeldformulier mentorbegeleiding cursus

"*" geeft vereiste velden aan

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Vul dit formulier in om aan ons door te geven dat je graag de begeleiding wilt van een mentor gedurende de cursus 'Dwars door de storm'.

Naam*

E-mail adres*

Leeftijd*

Voer een nummer in van 16 tot 99.

Geloofsovertuiging

Persoonlijke vragen

We willen graag alvast een indruk krijgen van wie je bent, in welke situatie je zit en welke ondersteuning je hebt.

1. In welke van onderstaande beschrijvingen herken je jezelf het meest?

Ik heb kort geleden gehoord of ontdekt dat mijn partner porno- of seksverslaafd is

Ik heb een relatie met iemand die porno- of seksverslaafd is

Ik heb een relatie met iemand die porno- of seksverslaafd is geweest

Ik heb een relatie gehad met iemand die porno- of seksverslaafd is

2. Kun je nog iets meer vertellen over de situatie waar je in zit en de reden waarom je de cursus gaat doen.

3. Heb je hulpverlening? Of zijn er andere vormen van ondersteuning voor je?

Overige vragen

Is er nog iets anders dat wij moeten weten? Heb je nog andere vragen? Wil je nog iets kwijt?

Wil je onze maandelijkse nieuwsbrief ontvangen?*

Ja

Nee

Ik ontvang deze al

De gegevens die je aan ons doorgeeft worden gedeeld met de mentor-coördinator. Als zij een potentiële mentor voor je heeft, zal zij jouw gegevens met de mentor delen. De mentor neemt vervolgens contact met je op. Wil je hieronder aangeven of je akkoord bent met deze procedure?

Ik ga er mee akkoord dat mijn antwoorden gedeeld worden met de mentor-coödinator en de mentor die mij gaat begeleiden.

Ja

Nee

Heb je alles ingevuld? Klik dan op 'Verzend formulier'.